Teknologiske gjennombrudd endrer løpet av hjertesviktbehandlingen - men det er fortsatt tvil om hvor mange mennesker som vil komme til gode i nær fremtid.

Av R. Morgan Griffin

Implantable enheter har blitt brukt i flere tiår for å behandle hjertesykdom. Den første pacemakeren ble implantert for over 40 år siden, og implanterbare defibrillatorer ble først brukt tidlig på 1980-tallet. Men de siste årene har vært vitne til en økning i begge typer enheter som testes for hjertesviktbehandling, og i eksperternes optimisme om deres brukbarhet.

"Mange av de store fremskrittene vi har hatt i å behandle hjertesvikt de siste årene har vært med enheter, sier Marvin A. Konstam, MD, leder av kardiologi og direktør for kardiovaskulær utvikling ved Tufts-New England Medical Center . "Det er en spennende tid."

Eric Rose, MD, er enig. "Ting er dramatisk annerledes de siste fem årene," sier Rose, institutt for kirurgisk leder ved Columbia University College of Physicians and Surgeons. "For eksempel er drømmen om å bruke maskiner til langsiktige støttende pasienter med hjertesvikt i sluttrinn nå en realitet."

Men Rose, som ledet en undersøkelse av et slikt implantat som ble brukt i hjertesviktbehandling - venstre ventrikulær hjelpemiddel - er temperert i sin entusiasme. "Det er en realitet, men jeg bør si at det er en realitet med middelmådige utfall på dette punktet," forteller han. "Det er fortsatt en forbedring over Gud-forferdelig, som er hva prognosen var før."

Mens fremskritt i enheter er imponerende, er alle eksperter enige om at vi bare er i de tidlige stadiene av deres utvikling. Det gjenstår å se hvor mye og hvor raskt disse livreddende implantatene vil bli tilgjengelige for rutinemessig hjertesviktbehandling.

Gitt at hjertesvikt ikke er en spesifikk sykdom i seg selv, men heller en tilstand som skyldes andre sykdommer, har ulike tilnærminger blitt utviklet for å behandle tilstanden. Noen stammer fra den kjente pacemakeren, andre fra enheter som er utformet som en stoppgap før hjerte-transplantasjon.

Implantable cardioverter defibrillators (ICDs)

En ICD brukes til hjertesviktbehandling når personen anses å være høy risiko for å dø av en unormal hjerterytme - kalt plutselig hjertedød. Det er en liten enhet som er implantert i brystet og overvåker kontinuerlig hjertets rytme. Hvis ICD opplever en farlig unormal hjerterytme, leverer det et internt elektrisk støt til hjertet - som å være sjokkert med padler utenfor kroppen - som forhåpentligvis gjenoppretter en normal hjerterytme.

Fortsatt

Gitt at plutselig hjertedød fra dødelige, unormale hjerterytmer forårsaker ca 50% av alle hjertelaterte dødsfall, har ICDer enormt potensial. En nylig studie viste at ICDer reduserte plutselig hjertedød hos personer med risiko for det - som for eksempel med tidligere hjerteinfarkt eller hjertesvikt - med mer enn 50%.

Selvfølgelig er det en potensiell ulempe for å ha en ICD for hjertesviktbehandling: Hvis opplevelsen av å bli sjokkert av en boks i brystet ditt, ikke høres hyggelig, har du rett. Mens noen rapporterer lite ubehag, finner andre det ekstremt smertefullt og angstløsende. Dette er spesielt plagsomt hos folk som har hyppige episoder av denne potensielt dødelige unormale hjerterytmen.

"Det har vært noen studier som viste at etter å ha fått to støt, gikk menneskets angst høyt," sier Susan J. Bennett, DNS, RN, en professor i Indiana University nursing school og en spesialist i behandling av tilstanden. "Men det andre som skjer, er at noen pasienter som blir sjokkert, er takknemlige fordi de vet at enheten fungerer, og de vet at det reddet livet."

ICDer kan bli implantert alene, men de er også kombinert med andre enheter, for eksempel hjerte-resynkroniseringsbehandling, for hjertefeilbehandling.

Kardial resynkroniseringsbehandling (CRT)

Hjertesynkroniseringsterapi er en ny og lovende behandling. "Resynkroniseringsbehandling er den største historien i enhetsbehandling for hjertesvikt," sier Konstam, som også er president for Heart Failure Society of America.

Hos noen pasienter med hjertesvikt blir de elektriske signalene som koordinerer pumpingen av de forskjellige hjertekamrene, uberegnelige, slik at hjertet ikke kan pumpe blod effektivt. I tillegg slipper et allerede svekket hjerte energi ved å kjempe mot seg selv.

CRT-enheter leverer elektriske impulser til både høyre og venstre ventrikler - de to store hovedpumpekamrene i hjertet - gjenoppretter koordinasjonen mellom hjertets to sider og forbedrer funksjonen.

Michael R. Bristow, MD, PhD, fra University of Colorado Health Sciences Center i Denver, var involvert i en av de største studiene av CRT noensinne gjort. Resultatene ble publisert i mai 2004 utgaven av New England Journal of Medicine. Deltakere, alle som hadde avansert hjertesvikt, ble delt inn i tre grupper: Den første gruppen fikk den beste medisinebehandlingen - en beta-blokkere, en ACE-hemmer og et vanndrivende middel - mens den andre og tredje gruppen fikk narkotikabehandling pluss enten en CRT-enhet eller en CRT-enhet med en defibrillator (de to enhetene kommer nå sammen i en enhet). Forskere fant at sammenlignet med aggressiv medisinbehandling alene, ble det lagt til at CRT til behandling reduserte risikoen for død med 24%. Kombinere CRT med en defibrillator (de to enhetene nå kommer sammen i en enhet) reduserte dødsfall med 36%.

"CRT gjør deg bedre, holder deg ut av sykehuset, og gir deg en bedre livskvalitet," forteller Bristow.

Fortsatt

Venstre ventrikulær assistanse enheter (LVADs)

Tidligere måtte mennesker med hjertesvikt i sluttrinnet stole på håp om transplantasjon. Venstre ventrikulære hjelpemidler (LVADs) ble opprinnelig konstruert som "bro" -terapi for å hjelpe personer med svak venstre ventrikkel - hovedpumpekammeret - overlever mens de ventet på hjerte-transplantasjon.

LVAD er implantert, pumpeaktige enheter som hjelper det svekkede hjertet i blodet i blodet. Mens LVADs ble opprinnelig festet til store kontrollpaneler på sykehus, er nyere enheter mindre og inneholdt, slik at pasientene kan gå ut av sykehuset og gå hjem med en liten ekstern enhet og batteripakke. LVADs brukes vanligvis hos personer som ikke er kvalifisert for hjertetransplantasjoner, vanligvis på grunn av alder.

Mens transplantasjoner er en svært effektiv hjertesviktbehandling, er sjansene for å få en begrenset av tilgjengeligheten av givere. Bare om lag 2500 mennesker i USA mottar hjerte-transplantasjon hvert år, mens mange flere forblir på ventelister; hjertesvikt forårsaker 50.000 dødsfall årlig og bidrar til ytterligere 250.000 dødsfall. En mekanisk enhet som en LVAD som ikke stole på givere kan gjøre en stor forskjell i hjertesviktbehandling.

Eric A. Rose, MD, leder av avdelingen for kirurgi ved Columbia University College of Physicians og kirurger og kirurg i sjef ved Columbia Presbyterian Medical Center, testet effektiviteten av LVAD hos personer med hjertefeil i sluttrinnet - 68 hadde LVAD implantert og 61 ble gitt standard medisinsk behandling. Etter to år ble LVADene vist å være påfallende effektive, og reduserte dødsfall med 47%.

Potensielt er et av de mest lovende aspektene ved LVADs at de faktisk kan hvile hjertet, slik at det kan gjenopprette; i slike tilfeller kan enheten fjernes.

"På mange måter er det ikke uventet," sier John Watson, MD, som var prosjektleder for LVAD-studien. "En av de opprinnelige måtene til å behandle hjertesvikt var med hvilerom, og noen gjenopprettet. Det er som å sette et bein i et kast, noe som gir hjertetiden til å helbrede."

Men Rose er forsiktig. "Jeg tror at effekten har blitt overvurdert," sier han. "Jeg har sett folk som kan få LVADene fjernet med hell, men jeg har sett andre som har mistet hjerter deres igjen etterpå. Jeg tror at suksess er unntaket i stedet for regelen, og alt avhenger av hjertemekanismen feil i utgangspunktet. "

Rose mener at LVADs teknologi for hjertesviktbehandling vil bli bedre og bli mer brukt over tid.

"Jeg tror at LVAD-bruken vil være analog med nyredialyse," sier Rose. "Da dialyse ble først introdusert på 1960-tallet, ble den bare sett på som en bro til nyretransplantasjon. Men ettersom teknologien utviklet seg, har den kommet til det punktet hvor folk kan leve i dialyse i flere tiår."

Fortsatt

Implanter for alle?

Ifølge mange er det største hinderet for utbredt bruk av enheter i hjertesviktbehandling sine kostnader. Narkotikabehandling er definitivt billigere, og på kort sikt er de fleste med hjertesvikt sannsynligvis behandlet med narkotika og ikke enheter. Imidlertid vil kostnader for enheter trolig falle, ifølge eksperter.

"Hvis du har noe som er effektivt i dette store markedet med mer enn ett selskap som lager enhetene," sier Bristow, "kostnadene kommer ned."

Mange eksperter observerer at medisinske gjennombrudd alltid følges av bekymringer om kostnader. "Folk sa det samme om koronar bypassoperasjon, pacemakere og defibrillatorer," sier Watson, direktør for det kliniske og molekylære medisinprogrammet i National Heart, Lung and Blood Institute, Division of Heart and Vascular Diseases. "Ved kostnadseffektivitetsanalyse viser pacemakere og implanterbare defibrillatorer at de sparer penger i det lange løp."

Som et samfunn kan vi også få en blinkende utsikt når det gjelder å vurdere medisinske kostnader. "Vi har en upassende måte å se på prislappene for disse enhetene," sier Jay N. Cohn, MD, fra kardiovaskulær divisjon i medisinske avdelingen ved University of Minnesota Medical School. "Ja, en LVAD kan koste mye, men å spare et enkelt liv med en kollisjonspute koster 25 millioner dollar. Det er penger fra skatter som vi alle betaler for å sette kollisjonsputer i hver ny bil, og ingen reiser et øyenbryn på det."

Rose er enig, og argumenterer for at de høye kostnadene er avhengige av sammenligningene vi bruker. "Hvis du sammenligner å implantere en LVAD ved å administrere en meslinger-vaksine, vil en LVAD være mye mindre kostnadseffektiv," sier han. "Men det er andre prosedyrer som har blitt akseptert, som radiokirurgi for hjernesvulster, som er enda kostbare."

Allikevel er kostnadene en alvorlig hindring akkurat nå, og mye avhenger av hva slags dekning forsikringsselskaper gir. Etter hvert som flere og flere enheter utvikles, arbeider eksperter med å utvikle bedre måter å finne ut hvem som vil ha størst nytte av dem.

Fortsatt

Fremtiden for enhetsbehandling

Bristow sier CRT er bare den første bølgen av nye enheter designet for ulike aspekter ved hjertesviktbehandling.

"De jobber med alt du kan forestille deg," sier han. Han nevner enheter som fysisk vil begrense hjertet fra å forstørre - en prosess som fører til forverring av hjertesvikt - og andre som vil korrigere lekkende hjerteventiler.

Enheter som LVADs kan gi et glimt inn i hjertesviktbehandlingen av end-stage sykdom i fremtiden. Mens historier om fullt kunstige hjerter har en tendens til å ta tak i overskrifter, har slike enheter begrenset bruk på dette tidspunktet. "Problemet med det totale kunstige hjertet er at, så elegant som de har blitt, må de fortsatt være helt feilfri," sier Rose.

LVADs, som bruker teknologi for å supplere hjertets naturlige funksjon, kan være en mer realistisk tilnærming i nær fremtid. "" Det er den beste måten å forbedre livskvaliteten for disse menneskene, sier Watson. "Selv om vi snakker mye om det, er sjansene våre for å lage en bionisk person fortsatt ganske fjernt."

Selv om enheter noen ganger sammenlignes ugunstig med narkotika på grunn av deres kostnader, anser mange eksperter det som en misvisende sammenligning. I stedet vil enheter og narkotika utvikles for å samarbeide for hjertesviktbehandling. For eksempel ble Bristow involvert i CRT ikke på grunn av en inneboende interesse for mekaniske enheter, men fordi han trodde at CRT hadde potensial til å forbedre hjertesviktbehandlingen med medisiner kalt betablokkere.

Watson er enig og mener at hjertesviktbehandling med både stoffer og enheter vil være viktig. "Så langt skjønt, tror jeg ikke at det har vært nok av en felles innsats for å studere kombinasjonen av stoffer med enheter," sier han. "De fleste forsøk har en tendens til å se på den ene eller den andre."

Enheter kan vise seg å være nyttige verktøy for å implementere lovende nye hjertesykdomsbehandlinger, som celleimplantasjon eller genterapi. "Det vi gjør nå kalles passiv bro til utvinning, hvor vi legger inn LVAD og håper at det som er galt med hjertet, virker naturlig ut selv, sier Rose. "Jeg tror det vi ser i fremtiden er en aktiv bro til gjenoppretting der, i tillegg til å sette enheten inn, administrerer vi celler, gener, eller nye eller gamle legemidler som hjelper til med å reparere hjertet. fungerer, enheten kan fjernes. "

Fortsatt

Ved bruk av enhetsterapi er det to ting som er sikre: Det neste tiåret vil bringe en rekke nye enheter for hjertesvikt, og de vil bli betydelig mindre og mer raffinert enn de som nå er tilgjengelige.

"Jeg tror vi har virkelig kommet inn i epoken med enheter i hjertesvikt," sier Bristow. "Og jeg tror det vil bli rask utvikling på flere fronter de neste fem til ti årene."

Opprinnelig publisert april 2003.

Medisinsk oppdatert 30. september 2004.

Kilder: Bristow, M. New England Journal of Medicine20. mai 2004; vol 350: s. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Professor i Nursing School, Indiana University, Indianapolis; tilknyttet forsker, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, University of Colorado Helsefagssenter, Denver, Colorado; medformann i COMPANION-studien. Jay N. Cohn, MD, professor, kardiovaskulær divisjon i medisinske avdelingen, Universitetet i Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; tidligere president i Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, MD, sjef for kardiologi, New England Medical Center; Direktør for kardiovaskulær utvikling, Tufts-New England Medical Center; President of the Heart Failure Society of America. Robert Pitt, MD, Professor of Internal Medicine, University of Michigan; Hovedforsker for EPHESUS og RALES forsøk. Eric A. Rose, MD, leder av Department of Surgery, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Kirurg, Chief Presidency, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; hovedforsker for REMATCH-forsøk. John Watson, MD, direktør for det kliniske og molekylære medisinprogrammet i National Heart, Lung and Blood Institute's Division of Heart and Vascular Diseases; prosjektleder for REMATCH-forsøket.