1. januar 2001 - De okkuperer den siste ringen på vår lands ujevnte helsestige, de steder hvor de svakeste, svakeste og mest belastende blant oss tilbringer sine siste dager.

Våre nasjoners pleiehjem - produktene av mange år med samfunns-, politisk og økonomisk ubesluttsomhet - omsorg for en aldrende befolkning som lever og ofte lider lenger. Men mens nylige studier viser at det har vært noen forbedringer i kvaliteten på omsorg, har tiår gamle problemer som utilstrekkelig bemanning fester som et sår som ikke vil helbrede.

Laget av en kombinasjon av lave lønninger, arbeidskraftintensivt arbeid, ofte fattige arbeidsforhold, og belastningen på for mange innbyggere per arbeidstaker, er utilstrekkelig bemanning en av de viktigste problemene for nasjonens 17.000 sykehjem, som bryr seg om 1,6 millioner mennesker . Men det er langt fra det eneste problemet.

Stort støttet av føderal finansiering sier sykehjem at de har det vanskelig å tilby høyere lønninger. I gjennomsnitt tjener sykehjem sykepleiere 15% mindre enn sine kolleger på akutte sykehus, og halvparten mottar ingen helsemessige fordeler, ifølge statens tall. Det stramme arbeidsmarkedet gjør det også vanskelig å finne arbeidstakere, med tanke på at det er vanskelig å mate, bading og forandre eldre mennesker hele dagen.

Institutt for medisin, i et landemerke 1986-rapport, skrev følgende avsnitt, som kunne ha blitt skrevet i går:

"Ikke alle sykehjem har nok faglig stab som er opplært og motivert til å utføre oppgavene kompetent, konsekvent og med jevne mellomrom. Omsorg er dyrt fordi det er personaleintensivt. For å holde ned kostnadene, er det mest av omsorgstilbudet fra sykepleiers assistenter , som i mange sykehjem er betalt svært lite, får relativt lite trening, er utilstrekkelig overvåket, og er pålagt å ta vare på flere beboere enn de kan tjene riktig. Ikke overraskende er omsetningen for sykepleiers assistenter vanligvis svært høy - fra 70% til over 100% per år - en faktor som forårsaker stress i interaksjoner mellom innbyggere og ansatte. "

Og livskvaliteten, sier rapporten, "er nært knyttet til kvaliteten på innbygger-personell relasjoner."

I intervjuer med myndigheter, sykehjemsadministratorer, bransjerepresentanter, eldre advokater og akademikere, fortalt alle at systemet har et stort behov for reparasjon før det store antallet babyboomere når alderdom og beskatter et allerede belastet system. Men å nå til enighet om hvordan å fikse det er ikke så lett.

Fortsatt

"Selv om vi trenger sykehjem for 3% av baby boomers, vil byrden bli enorm," sier Garth Brokaw, president for Fairport Baptist Home nær Rochester, N.Y.

Mens bemanningsproblemet alltid har vært seriøst, kommer det til krise nivåer fordi pasientens medisinske behov har økt.Halvparten av sykehjemets innbyggere - de fleste av dem kvinner - lider av demens, og mange er inkontinente og har svelgingproblemer. Uten tilstrekkelig bemanning, mange spiser ikke eller drikker nok. Samlet sett økte antall sykehjemsboere som trengte hjelp med tre eller flere daglige aktiviteter, fra 72% i 1987 til 83% i 1996, ifølge statsstatistikken.

For tjue år siden sier advokater at mange av disse medisinske problemene ikke var så utbredt. Deretter levde færre mennesker i alderen 85. I dag anslår folketrygdbyrået at 4,3 millioner amerikanere er 85 eller eldre; det prosjekterer dette nummeret vil doble innen 2030. Medisinsk utvikling har bidratt til å gjøre forskjellen - men ikke mye bedre kvaliteten på omsorg i sykehjem, sier advokater.

"Ingen brydde seg - det er veldig enkelt," sier delstaten staten sen Robert Marshall, som spionerte hans stats innsats for å reformere industrien der. "Ingen kjente eller anerkjente svakhetene i sykehjem."

Den føderale regjeringen har økt sykehjemsovervåking, strammet regelverket og skilt statene for slaver og inkonsekvent håndhevelse. Bransjens profittleverandører, som eier mesteparten av nasjonens sykehjem, sier nylig at Medicare-kuttene har vondt, og de lobbyiserer for å gjenopprette denne finansieringen. De peker på at fem sykehjem har gått i konkurs siden kuttene trådte i kraft mer enn tre år siden.

Advokater sier bedre arbeidstrening trening er nødvendig for å hindre trykk sår, underernæring, dehydrering, unødvendig sengetøy og overmedikasjon. Lovgivere på Capitol Hill har introdusert mange regninger som vil sette minimum bemanningskrav og mandat kriminell bakgrunnskontroll for sykehjempersonalet.

I alt har 36 stater en slags minimumskrav til bemanning som gjelder for sykehjem, ifølge den nasjonale statskonferansen. Omtrent 18 stater har vedtatt forskrifter som krever pleiehjem til å bruke en del av økt finansiering på nye ansettelser. Men disse lovene er fortsatt for nye for å ha gjort mye av innflytelse på stabenes oppbevaring, ifølge et papir utgitt av North Carolina Division of Facilities Services.

Fortsatt

I Delaware - en av de mer ambisiøse statene i å takle sykehusmangelene - har åtte nye lover pålagt minimumspersonellkrav, kriminell bakgrunnskontroll og tøffere treningsbehov for dårlig betalt pleiehjelp, ryggraden i bransjen.

"De er gode lover og forfallne lover," sier Mary McDonough, direktør for statens Long Term Care Residents Protection Division. I ett år sier hun at 33% av de 9.715 personer som søkte om sykehjem, hadde en eller annen type kriminell bakgrunn, inkludert 5% med forbrytelser. "Det var et nøkternt faktum," sier McDonough, en tidligere føderal aktor.

Folk som Mary Ann Kehoe i Wisconsin og Rose Marie Fagan i Rochester, N.Y., jobber for å endre hvordan omsorg blir levert til eldre. Pioneer Network, som Fagan er tilknyttet, ønsker at sykehjem skal løpe mer som ekte hjem og mindre som medisinske institusjoner. Kehoe og hennes organisasjon Wellspring har tatt opplæring til et nytt nivå, noe som resulterer i lavere personalomsetning og færre medisinske problemer.

Men alle de intervjute er enige om at disse endringene er stykke, fordi det ikke er enstemmig stemme som krever en større revisjon av systemet. De har heller ikke endret kvaliteten på omsorg i sykehjem alt så dramatisk, sier noen. Faktisk er det anslått to millioner sykepleieassistenter i dette landet, og talsmenn sier at det er nødvendig med ytterligere 500.000 innen de neste to årene.

«Jeg har jobbet på dette siden 1975, og jeg har ikke sett mye forbedring,» sier Charlene Harrington, professor i sykepleie ved University of California i San Francisco. "Vi er sjokkert over at omsorg er forferdelig, men vi har ikke brukt penger til å få godt vare. Det er en negativ holdning til de eldre. De er ikke verdsatt i vårt samfunn."

Andre tror at det har vært noen positive endringer. Bruce C. Vladeck, PhD, tidligere leder av US Health Care Financing Administration, sier at for mange år siden hadde sykehjem vanskelig å tiltrekke seg leger og registrerte sykepleiere, og det var lite data for å måle endringer i omsorg.

"Vi begynner å utvikle kvalitetsindikatorer," sier Vladeck, nå direktør for Institute for Medicare Practice og professor i helsepolitikk og geriatri ved Mount Sinai School of Medicine i New York City. "Er det nok? Er det raskt nok? Nei, det er bedre."

Fortsatt

Laurence Lane, visepresident for regjeringsrelasjoner ved Genesis Health Ventures, sier at eldreomsorg er et problem som vårt samfunn snublet over selv før den store depresjonen på 1930-tallet, da folk tok seg av seg selv og religiøse og broderske organisasjoner tok seg av de hvem hadde ingen. "Vi, som en nasjon, kjemper voldsomt med det som er offentlig god og hva som ikke er offentlig godhet," sier han.

Faktisk, bare hvem som burde ha ansvar for å omsorg for eldre i dag, har faktisk ikke blitt bestemt, sier Joshua Wiener, PhD, fra Urban Institute. «Det er ikke klart syn og det er ikke enighet om hva vi burde gjøre,» sier Wiener og legger til at minst 15% av oss skal tilbringe minst ett år i sykehjem før vi dør.

Staten og industrien har delvis respondert ved å finansiere og etablere alternativer til sykehjem. Siden slutten av 1980-tallet har det vært en trend bort fra tradisjonelle pleiehjem til fordel for de som inkluderer assisterte eller uavhengige oppholdsrom. Andelen ukjente senger steg fra 6,9% i 1987 til 11,3% i 1996, ifølge statsstatistikk.

Sykehjem begynte å spre seg på 1960-tallet, fordi folk levde lenger, og familiemedlemmer, først og fremst kvinner, kom inn i arbeidsstyrken og kunne ikke lenger bry seg om eldrende slektninger. Det var da at Medicaid, som nå finansierer ca 48% av alle sykehjemskostnader, og Medicaid, som nå finansierer om 12%, ble etablert.

"Det var et behov, men ingen visste spesielt hvordan det skulle gjøres," sa John Schnelle, PhD, professor ved UCLA School of Medicine og direktør for Bourne Center for Gerontological Research.

Da bedrifter begynte å gjenkjenne behovet, ble det funnet penger, og den føderale regjeringen reagerte med økende finansieringsøkninger, sier Schnelle. Men "det var ikke et sterkt incitament til å bruke på bemanning," sier han, og forbrukerforbudsgrupper hadde ennå ikke blitt organisert.

Fagan sier at sykehjemsansatte ikke er dårlige mennesker, og at næringen ikke er i den tilstanden det er på grunn av systemet.

Fortsatt

"Et sykehjem er mikrokosmos i vårt samfunn som helhet," sier hun. "Vi verdsetter ikke gammelt, og vi verdsetter ikke kvinner. Det er et segment av samfunnet vi ikke verdsetter, så det er ingen overraskelse vi heller ikke verdsetter omsorgspersonene."

Sier Wiener: "Alle antar at de vil dø på tennisbanen etter sitt fjerde sett. Amerikanerne er de eneste folkene som tror å dø, er et alternativ."